Pediatryczny Zespół Ekspertów ds Programu Szczepień Ochronnych
Zasady wykonywania szczepień
Szczepienia w chorobach przewlekłych
Program szczepień ochronnych
Profilaktyka zakażeń w stanach zaburzonej odporności
Bezpieczeństwo szczepień ochronnych
Ruchy antyszczepionkowe
Konsultacyjne poradnie szczepień
Kontakt
www.immunologia.czd.pl
Dla rodziców
Profilaktyka zakażeń w stanach zaburzonej odporności
Stosowanie szczepień ochronnych u chorych z zaburzeniami odporności jest ograniczone ze względu na możliwość
wystąpienia powikłań poszczepiennych wywołanych przez żywe szczepionki. Częstą przyczyną niepowodzeń w
profilaktyce chorób zakaźnych jest także, wynikająca z zaburzeń immunologicznych, niewystarczająca odpowiedź na
szczepienia lub jej brak.
Bezpieczeństwo i skuteczność szczepień u osób z obniżoną odpornością zależy od przyczyn oraz od stopnia
zaburzeń immunologicznych. Ta heterogenna grupa w odniesieniu do preferencji typu zakażeń oraz do programu
szczepień ochronnych dzieli się na pierwotne i wtórne zaburzenia odporności. Doświadczenia w szczepieniach
dzieci i osób dorosłych z niedoborami immunologicznymi są bardzo ograniczone. Dlatego też pewna część zaleceń
dotyczących szczepień ochronnych ma głównie aspekt teoretyczny.
Osoby z ciężkimi zaburzeniami odporności nie powinny być szczepione zarówno bakteryjnymi jak i wirusowymi
żywymi szczepionkami. Jest to generalna zasada. Ryzyko rozwoju choroby zakaźnej wywołanej żywym atenuowanym
wirusem lub bakterią, pochodzenia szczepionkowego jest w tej grupie bardzo wysokie. Tabela 1 wymienia stany przebiegające z ciężkimi zaburzeniami
odporności, które są przeciwwskazaniem do stosowania żywych szczepionek. Ciężkie wrodzone niedobory odporności
są przeciwwskazaniem do szczepień żywymi szczepionkami na całe życie, chyba że w wyniku przeszczepu szpiku
nastąpi pełna rekonstytucja układu odporności. Choroby nowotworowe są okresowym przeciwwskazaniem do szczepień
i mogą być one wznowione po jej wyleczeniu. Podobnie jest w przypadku leczenia immunosupresyjnego chorych z
chorobami nowotworowymi oraz chorych poddawanych immunosupresji przed i po transplantacji szpiku i narządów.
Szczepienia w tych grupach wznawiane są po powrocie prawidłowej funkcji układu odporności.
Jak wynika z obserwacji dzieci i osób dorosłych z niewielkimi, izolowanymi wrodzonymi i nabytymi niedoborami
odporności szczepienia żywymi szczepionkami są zarówno efektywne jak i bezpieczne. U zakażonych wirusem HIV
mogą być one stosowane z pewnymi ograniczeniami (tabela 2).
Inaktywowane szczepionki są w takim samym stopniu bezpieczne w stanach zaburzonej odporności, jak u osób z
prawidłową odpornością. Efektywność ich jest bardzo różna w zależności od stopnia niedoborów odporności oraz
rodzaju szczepionki.
Jak wykazuje wiele badań laboratoryjnych oraz doświadczeń klinicznych - pacjenci, którzy otrzymali w
dzieciństwie pełny cykl szczepień obowiązkowych i zalecanych po zakończeniu leczenia immunosupresyjnego
odpowiadają lepiej na szczepienia zarówno żywymi jak i inaktywowanymi szczepionkami, niż ci pacjenci, którzy
są po raz pierwszy szczepieni. Dzieje się tak, gdyż odpowiedź wtórna jest zawsze pełniejsza niż odpowiedź na
szczepienia pierwotne. Nie tylko ilość przeciwciał w klasie IgG jest wyższa, ale również ich powinowactwo do
antygenu jest wyższe. Stosowane coraz szerzej szczepionki skoniugowane z nośnikami białkowymi przeciwko takim
bakteriom, jak Haemophilus influenzae typu b, Streptococcus pneumoniae i Neisseria meningitidis typ C,
stymulują nie tylko syntezę przeciwciał, ale indukują grasiczozależną odpowiedź na szczepienie. Różni je to
drastycznie od stosowanych inaktywowanych szczepionek zawierających całe drobnoustroje. Odpowiedź na te
szczepionki jest niezależna od limfocytów T oraz poddawana jest często restrykcji MHC (major histocompatibility
complex), co wyraża się genetycznie uwarunkowanym brakiem odpowiedzi. Ta nowa jakość szczepionek skoniugowanych
z drobnocząsteczkowymi peptydami daje duże możliwości ich stosowania nie tylko w uodpornieniu niemowląt i
dzieci młodszych, ale także starszych dzieci i osób dorosłych z defektami odporności i wysokim ryzykiem
zachorowania na zakażenia bakteriami otoczkowymi.
Szczepienia osób pozostających w bezpośrednim kontakcie z osobami z obniżoną odpornością mają istotne znaczenie
dla ich bezpieczeństwa. Szczepienia przeciw powszechnie występującym chorobom zakaźnym powinny być szeroko
zalecane, gdyż zmniejszają ryzyko zachorowania osób z defektami odporności (tabela 3). Z kolei kontakt z
dzieckiem szczepionym żywą szczepionką Polio jest niebezpieczny, gdyż istnieje ryzyko rozwoju ostrych porażeń
wiotkich (vaccine-associated paralytic poliomyelitis - VAPP) u chorych z obniżoną odpornością. Zastosowanie
poszczególnych szczepionek omówione jest w dalszej części.
Ocena układu odporności w kontekście planowanych szczepień ochronnych
Jedną z najczęstszych przyczyn zwolnień niemowląt i dzieci z obowiązujących szczepień ochronnych są częste
zakażenia najczęściej górnych i dolnych dróg oddechowych, które nasuwają podejrzenie zaburzeń odporności.
Tylko pojedyncze dzieci wykazują istotne zaburzenia jednego lub rzadziej kilku parametrów odporności
stanowiących podstawę zwolnienia ze szczepień ochronnych.
Oceny układu odporności, która pozwoli na podjęcie decyzji zakwalifikowania czy zwolnienia dziecka z
planowanych szczepień powinna obejmować następujące testy:
Układ odporności humoralnej:
Stężenie gównych klas immunoglobulin/ IgG, IgA, IgM.
Układ odporności komórkowej:
Odsetek i liczba bezwzględna limfocytów T
Test transformacji blastycznej
Test skórny na nadwrażliwość typu opóźnionego z tuberkuliną,antygenami bakteryjnymi i grzybiczymi
Układ granulocytarny:
Odsetek i liczba bezwzględna neutrofilów.
Test NBT
Układ dopełniacza:
CH50
Kompleksy immunologiczne
Kwalifikacja do szczepień żywymi szczepionkami na podstawie prawidłowych wyników w/w testów jest wystarczająca.
Gdy spodziewane są poważniejsze zaburzenia immunologiczne wyniki jednego lub więcej z tych badań są
nieprawidłowe, wówczas szczepienia żywymi szczepionkami mogą być niebezpieczne, a szczepionkami inaktywowanymi
nieskuteczne.
Stosowanie żywych szczepionek u osób z obniżoną odpornością.
Szczepionka przeciw odrze - śwince - różyczce (MMR)
Szczepionka MMR nie powinna być stosowana u osób z ciężkimi zaburzeniami odporności. Decyzje o ich szczepieniu
podejmują ośrodki diagnostyki i leczenia pierwotnych zaburzeń odporności.
Podobnie w przypadki dzieci zakażonych wirusem HIV, o ich szczepieniu decyduja ośrodki prowadzące leczenie tych
chorych.
Pacjenci z ciężkimi niedoborami odporności oraz pacjenci z AIDS po kontakcie z zakażonymi wirusem odry winni
otrzymać preparaty gammaglobulin w zależności od wykonanych uprzednio szczepień. Można ewentualnie dokonać
oceny ochronnego stężenia przeciwciał.
Zalecane profilaktyczne dawki gammaglobulin u osób z obniżoną odpornością wynoszą 0.5 ml/kg masy ciała
(maksymalnie 15 ml). Należy pamiętać, że immunogenność szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce jest
obniżona, lub w ogóle nie indukuje odporności, gdy podana jest w zbyt krótkim czasie po podaniu preparatów
gammaglobulin, krwi i preparatów krwiopochodnych. Niezbędny odstęp czasowy zależy od rodzaju i dawki
przetaczanych preparatów.
Szczepionka OPV nie powinna być stosowana u osób z obniżoną odpornością oraz u osób pozostających w
bezpośrednim kontakcie z tymi osobami. W miejsce OPV u w/w osób stosuje się inaktywowaną szczepionkę Polio
(IPV). Osoby z obniżoną odpornością nie są w stanie zahamować replikacji wirusa, co może doprowadzić do ostrych
porażeń wiotkich spowodowanych żywym, atenuowanym, szczepionkowym wirusem Polio - (VAPP). Z drugiej strony,
pacjenci w zależności od rodzaju zaburzeń odporności po szczepieniu IPV mogą nie wytworzyć ochronnych stężeń
przeciwciał. Zdrowe osoby pozostające w bezpośrednim kontakcie z chorymi z obniżoną odpornością, gdy były
zaszczepione OPV przez okres co najmniej 6 tygodni nie mogą się z nimi kontaktować. Dotyczy to głównie dzieci,
które poddawane są rutynowym szczepieniom. Dlatego wszystkie te osoby zamiast OPV powinny być zaszczepione
IPV.
Od 1995 roku szczepionka stosowana jest w Stanach Zjednoczonych, gdzie od niedawna znajduje się również w
kalendarzu szczepień. Zalecana jest u zdrowych dzieci powyżej 12 miesiąca życia, które nie chorowały na ospę
wietrzną. Dzieci do 12 roku życia wytwarzają w 95% pełną odporność humoralną i komórkową na zakażenie wirusem
ospy wietrznej. U dzieci po 12 roku życia serokonwersja jest niższa od 78 do 82 procent, dlatego zaleca się od
13 roku życia dwie dawki szczepionki. Wówczas uzyskuje się u 99% szczepionych pełną ochronę przed zakażeniem.
Stosowanie szczepionki u pacjentów z ostrą białaczką limfoblastyczną w okresie remisji może zapobiec zgonom w
przebiegu ospy wietrznej, częstym szczególnie w tej grupie pacjentów.
Szczepienia przeciwko ospie w grupach wysokiego ryzyka powikłań stanowią priorytet niezbędnych zmian w
Porogramie Szczepień Ochronnych.
Szczepienie BCG znajduje się w kalendarzu szczepień w krajach, gdzie istnieje szczególnie wysokie ryzyko
zakażenia prątkiem gruźlicy. Szczepionka BCG należy do najbardziej reaktogennych szczepionek. Dlatego nie
należy stosować jej w ciężkich zaburzeniach odporności, gdyż może powodować ostry, kończący się zgonem BCG-itis,
będący wynikiem niekontrolowanego, wielonarządowego zakażenia atenuowanym prątkiem bydlęcym. Decyzje o ich
szczepieniu podejmują ośrodki diagnostyki i leczenia pierwotnych zaburzeń odporności.
Podobnie w przypadku dzieci zakażonych wirusem HIV, o ich szczepieniu decydują ośrodki prowadzące leczenie tych chorych. Proces ten może
przebiegać przewlekle, w postaci uogólnionego rozrostu ziarniny. Objawy mogą wystąpić nawet kilka lat po
szczepieniu. U osób z ciężkimi zaburzeniami odporności, w tym u chorych z AIDS, szczepienie jest
przeciwwskazane. Nieliczne dane wskazują, że szczepienie BCG nie jest niebezpieczne dla bezobjawowych
zakażonych wirusem HIV.
Żywa, atenuowana szczepionka przeciwko durowi brzusznemu stanowi zagrożenie wystąpienia niepożądanych odczynów
poszczepiennych. Jest więc przeciwwskazana u osób z ciężkimi zaburzeniami odporności, w tym u chorych na AIDS.
W tej grupie chorych, w razie konieczności, zalecana jest szczepionka inaktywowana. Zakażeni wirusem HIV, bez
objawów klinicznych, mogą być szczepieni szczepionką żywą.
Szczepienie przeciw żółtej gorączce
Szczepionka przeciwko żółtej gorączce podana chorym ze znacznie obniżoną odpornością może być przyczyną
zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Zakażeni wirusem HIV, którzy mogą być narażeni na ukąszenie komara
przenoszącego wirus żółtej febry winni, pomimo ryzyka wystąpienia powikłań poszczepiennych, poddać się
szczepieniu. W tej grupie chorych istnieje możliwość braku lub obniżonej odpowiedzi na szczepienie, dlatego
przed planowaną podróżą należy określić u nich efektywność neutralizacyjną przeciwciał. O szczepieniu winien
decydować ośrodek prowadzący leczenie chorego.
Stosowanie inaktywnych szczepionek u osób z obniżoną odpornością.
Szczepionka przeciw błonicy - tężcowi - krztuścowi (DTP/DTaP/DT/Td)
U większości dzieci z zaburzeniami odporności, szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi są zalecane.
U dzieci poddawanych leczeniu immunosupresyjnemu szczepienie rozpoczyna się zwykle 3 miesiące po zakończeniu
leczenia. Efektywność stosowanych szczepień będzie zależała od agresywności leczenia oraz ich realizacji przed
zachorowaniem.
Inaktywowana szczepionka Polio (IPV)
Jeśli zalecane jest szczepienie przeciw poliomyelitis, wówczas dzieciom z obniżoną odpornością, członkom
rodziny i innym osobom z najbliższego kontaktu w miejsce OPV należy zastosować IPV.
Zarówno wśród dzieci i osób dorosłych z prawidłową odpornością (najbliższe otoczenie chorego), jak i osób z
obniżoną odpornością w przypadku ekspozycji na zakażenie dzikim wirusem Polio obowiązuje zasada zastosowania
szczepionki inaktywowanej jako pierwszej dawki.
Szczepionka przeciw Haemophilus influenzae typu b (Hib)
Dzieci z niedoborami odporności winny otrzymać skoniugowaną szczepionkę Hib w tej samej dawce i zgodnie z
kalendarzem szczepień dzieci zdrowych. Dzieci nie szczepione, powyżej 1 roku życia, których choroba przewlekła
związana jest ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na zakażenie Haemophilus influenzae typu b wymagają dwóch
dawek szczepionek, w odstępie 3 5 lat. Wśród chorób tych należy wymienić brak lub dysfunkcję śledziony,
niedokrwistość sierpowatą niemowląt oraz inne stany chorobowe. Nie ma jednak wystarczających danych,
które zalecałyby u osób dorosłych, w poszczególnych stanach obniżonej odporności, więcej niż jedną rewakcynację
po 5 latach. Decyduje tu klinicysta, gdyż w niektórych środowiskach częstość zakażeń Haemophilus influenzae
typu b jest wyższa. Należy pamiętać, że przebieg zakażenia u przewlekle chorych osób z obniżoną odpornością
jest znacznie cięższy niż u osób zdrowych.
U chorych z chorobą Hodgkina szczepienie powinno mieć miejsce co najmniej 2 tygodnie przed rozpoczęciem
chemioterapii, a gdy jest to niemożliwe, należy je wykonać po 3 miesiącach lub później, po zakończeniu
leczenia. Szczepionka Hib powinna być podana jednocześnie ze szczepionką przeciw Streptococcus pneumoniae i
Neisseria meningitidis w oddzielnych strzykawkach i w odległe od siebie części ciała. Po ok. 5 latach zalecana
jest rewakcynacja tymi szczepionkami (tabela 4).
Szczepionka przeciw grypie może zapobiec poważnym komplikacjom chorobowym u osób z obniżoną odpornością. Po
szczepieniu u osób z zaburzoną odpornością w stopniu umiarkowanym, można uzyskać ochronne stężenia przeciwciał.
Wiadomo jednak, że w ciężkich stanach wrodzonych i nabytych zaburzeń odporności nawet podanie dodatkowej dawki
często nie indukuje ochronnych stężeń przeciwciał.
Pacjenci z grup ryzyka powinni być każdego roku szczepieni przeciwko grypie. Wielu chorych z mocznicą i
przewlekle dializowanych ma często obniżoną, lecz ciągle ochronną syntezę przeciwciał. Odpowiedź przeciwciał
po transplantacji nerek jest niższa u tych osób, które otrzymują cyklosporynę A niż u tych, które otrzymują
azathioprinę.
Grupy pacjentów, które nie mogą być zaszczepione lub nie odpowiadają na szczepienie są kandydatami do podawania
inhibitorów neuraminidazy.
Szczepienia przeciwko inwazyjnej chorobie pneumokokowej
Szczepionka pneumokokowa u osób przewlekle chorych z zaburzeniami immunologicznymi, u których istnieje zwiększone ryzyko zakażenia Streptococcus pneumoniae lub
powikłań z nim związanych (grupy wysokiego ryzyka rozwoju ICHP).
Szczepionkę zawierającą sacharydy serotypów 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F i 23F Streptococcus pneumoniae można podawać zgodnie z
zaleceniami w grupie zdrowych niemowląt i dzieci młodszych (od 2 do 5 roku życia). Tak, jak zaleca już od
2000r. amerykański kalendarz szczepień jest podawana w 2, 4, i 6 miesiącu życia. Dawkę przypominającą zaleca
się między 13 a 15 miesiącem życia. Szczepionka skoniugowana w uodpornieniu grup ryzyka zalecana jest przez
wiele towarzystw naukowych powyżej 5 roku życia (tabela 5).
Należy szczepić osoby z brakiem lub dysfunkcją śledziony, w tym z niedokrwistością sierpowatą. Rewakcynacja
jest zalecana po 3 do 5 latach u dzieci poniżej 10 roku życia; u dzieci powyżej 10 roku życia i osób dorosłych
druga dawka szczepionki zalecana jest po 5 latach od 1 dawki.
Szczepienie jest także zalecane dla osób dorosłych z obniżoną odpornością, narażonych na zakażenie bakteriami
Streptococcus pneumoniae i związane z zakażeniem powikłania np.: osoby z chorobą Hodgkina, białaczką,
chłoniakiem, białaczką szpikową, przewlekłą niewydolnością nerek, zespołem nerczycowym, w stanie immunosupresji
związanym z przeszczepem narządów oraz w wielu chorobach przewlekłych. Większość rekomendacji
wskazuje na zasadność stosowania tylko 1 dawki przypominającej u chorych z obniżoną odpornością. Indywidualnie
należy rozważać podawanie trzeciej i kolejnych dawek, pamiętając, że ryzyko niepożądanych odczynów po
23-składnikowej szczepionce, w tym wypadku reakcji typu Arthusa w miejscu podania, wzrasta po kolejnych
dawkach. Wystąpienie tej reakcji w postaci dużego nacieku z gorączką może być przeciwwskazaniem do podania
następnych dawek.
Wybór szczepionki pneumokokowej skoniugowanej 7-składnikowej, czy 23-składnikowej zależeć będzie od wieku osoby
szczepionej. Rekomendowane jest również zamienne stosowanie tych szczepionek przy rewakcynacji. Siedmiowalentna szczepionka
skoniugowana indukuje odpowiedz T zależną, powstanie komórek pamięci i syntezę swoistych przeciwciał przeciwko 7 najbardziej chorobotwórczym serotypom bakterii.
Z kolei szczepionka 23-składnikowa stwarza szersze spektrum ochrony, należy tu pamiętać, że indukowana przez tę
szczepionkę odporność jest krótsza niż szczepionki 7-składnikowej, gdyż nie powstają komórki pamięci
immunologicznej.
Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B
W stanach zaburzonej odporności ze względu na częsty kontakt z placówkami służby zdrowia istnieje wysokie
ryzyko zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B.
Szczepionka zalecana jest u osób z chorobami nerek, którzy w przyszłości mogą być dializowani i mieć
przeszczepioną nerkę. Odpowiedź poszczepienna u pacjentów dializowanych jest zwykle niższa niż u osób zdrowych.
Pacjenci z mocznicą, którzy zaszczepieni byli przed rozpoczęciem dializoterapii odpowiadają lepiej niż chorzy
zaszczepieni w trakcie jej prowadzenia. Dzieci odpowiadają lepiej niż dorośli. Kontrola stężenia poziomu
swoistych przeciwciał, wykonywana co 12 miesięcy, pozwala określić wskazania do zastosowania dawek
przypominających.
Chorzy z obniżoną odpornością wymagają większej liczby i często podwójnych dawek. Poziom przeciwciał należy
określić w 3-4 tygodnie po szczepieniu. Gdy jest < 10 IU/L, wówczas należy podać 1 do 3 dodatkowych dawek,
wybierając szczepionkę, która według doświadczeń własnych i innych ośrodków wykazuje najwyższą immunogenność.
Pacjenci, u których poziom przeciwciał po 3 dawkach szczepionych był < 100 IU/L wymagają podania kolejnej dawki.
Chorzy ci zaliczani są do grupy gorzej odpowiadających na szczepienia.
Osoby z obniżoną odpornością powinny otrzymywać kwadriwalentną szczepionkę. Ze względu na niedostępność jej w
chwili obecnej tej szczepionki zaleca się szczepionkę przeciwko Neisseria meningitidis typ C, która pokrywa
spektrum większość bakterii wywołujących zapalenia opon-mózgowo rdzeniowych w naszym klimacie. Schemat
szczepień zalecanych w grupach wysokiego ryzyka zamieszczony jest w tabeli 4.
Szczepionka przeciwko wściekliźnie
Kortykosteroidy, inne immunosupresyjne czynniki oraz choroby przebiegające z obniżoną odpornością mogą wpływać
na funkcje zarówno humoralnych jak i komórkowych mechanizmów obronnych, co niewątpliwie predysponuje do rozwoju
choroby po ekspozycji na wirus wścieklizny. Terapia immunosupresyjna w takich przypadkach, po potwierdzeniu
wścieklizny u zwierzęcia będącego źródłem zakażenia, nie powinna być kontynuowana. Pokontaktowa profilaktyka
wścieklizny w tej grupie chorych obejmować powinna dodatkowo monitorowanie poszczepiennych stężeń przeciwciał.
Stosuje się uodpornienie czynno - bierne.
Inne szczepionki inaktywowane
Inne szczepionki zawierające inaktywowane antygeny, w tym np. przecinkowce cholery, powinny być stosowane u
osób z obniżoną odpornością, podobnie jak u osób immunokompetentnych. Wymagane jest w miarę istniejących
możliwości, sprawdzenie czy stężenia swoistych przeciwciał występują w wartościach ochronnych. Szczepienie to
wymagane jest przy wjeździe do niektórych krajów tropikalnych, należy jednak pamiętać, że odporność
poszczepienna jest krótkotrwała.
Zalecane szczepienia u osób pozostających w bezpośrednim kontakcie z osobami z obniżoną odpornością
Szczepienia zalecane, przeciwko:
grypie
odrze
śwince
różyczce
ospie wietrznej
Przeciwwskazane szczepienia:
żywą atenuowaną szczepionką Polio. Dzieci zaszczepione żywą szczepionką Polio przez okres 4-6 tygodni nie
powinny kontaktować się z osobami z zaburzoną odpornością.
